Zespół bolesnego barku

Zespół Bolesnego Barku jest szeroko rozumianą chorobą odnoszącą się do zmian zwyrodnieniowych lub pourazowych w obrębie zespołu stawów barkowych. Jest drugim zespołem bólowym co do częstości rozpoznawania zaraz po bólach krzyża [1, 2, 3].

Na ból w obrębie barku uskarża się od 7% do 36% populacji [4, 5, 6]. Do najczęstszych przyczyn powodujących powstawanie Zespołu Bolesnego Barku należą: uszkodzenie mięśni stożka rotatorów, patologie w obrębie ścięgna mięśnia dwugłowego, zespół ciasnoty podbarkowej, urazy, porażenia połowicze, zapalenie stawu ramiennego [2, 3, 7, 8]. Schorzenie najczęściej dotyka kobiet w średnim wieku [9].

Zespół Bolesnego Barku w przebiegu ciasnoty podbarkowej, przeciążenia w systemie mięśniowo – powięziowym i porażeniu połowiczym

Zespół bolesnego barku charakteryzuje się bólem i ograniczeniem ruchomości. Może to być częściowe ograniczenie poszczególnych ruchów bądź całkowite unieruchomienie.
Ból barku może być spowodowany urazem, reumatoidalnym zapaleniem stawu (RZS), porażeniem połowiczym (najczęściej w konsekwencji udaru mózgu), przeciążeniem w systemie mięśniowo – powięziowym, mechanizmem cieśni podbarkowej lub innymi czynnikami uszkadzającymi. Wiąże się to z silnym bólem i znacznym ograniczeniem ruchomości, co może dać początek zamrożonego barku w przypadku niewłaściwego postępowania lekarskiego i fizjoterapeutycznego [7, 10].
Zespół cieśni podbarkowej jest następstwem konfliktu jednego ze ścięgien stożka rotatorów (do mięśni stożka rotatorów zaliczamy: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy, obły mniejszy), ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, kaletki podbarkowej lub guzka większego, z wyrostkiem barkowym łopatki, wyrostkiem kruczym lub więzadłem kruczo – barkowym [11].

W wyniku takiego konfliktu dochodzi do zburzenia funkcji ruchomości głowy kości ramiennej podczas czynności wykonywanych ponad głową. Głowa kości ramiennej w czasie tych ruchów nie jest scentralizowana w wydrążeniu stawowym łopatki – czyli nie znajduje się w odpowiednim dla siebie miejscu. Kluczową rolę odgrywają tu mięśnie stabilizujące głowę kości ramiennej (wspomniane mięśnie stożka rotatorów i głowa długa bicepsa, ale również mięsień piersiowy większy, mięsień naramienny i najszerszy grzbietu). Ich niewydolność powoduje brak centralizacji głowy kości ramiennej i zaburzenie biomechaniki stawu ramiennego.

Równie istotne są mięśnie stabilizujące łopatkę (przede wszystkim mięsień zębaty przedni) – z racji swojej specyfiki wykazujące tendencje do osłabiania się. Ich obniżenie napięcia powoduje zaburzenia ruchomości w stawie łopatkowo – ramiennym, a to w konsekwencji (po dłuższym czasie) również może spowodować zwężenie przestrzeni podbarkowej [12, 13].

Podsumowując, za potencjalne przyczyny konfliktu możemy uznać:
• Osłabienie mięśni stabilizujących głowę kości ramiennej
• Zaburzenie stabilizacji łopatki
• Przykurcz tylnej torebki stawowej
• Jakość przestrzeni podbarkowej (pogrubienie ścięgna m. nadgrzebieniowego zmniejsza przestrzeń podbarkową)

Pacjenci z konfliktem podbarkowym odczuwają silny ból w okolicy stawu ramiennego podczas ruchów zgięcia, odwiedzenia i rotacji wewnętrznej.
Przyczyną bolesnego barku mogą być przeciążenia w systemie mięśniowo – powięziowym w obrębie barku (powięź mięśniowa to błona zbudowana z tkanki łącznej, której zadaniem jest ochrona poszczególnych mięśni i grup mięśniowych), ale także z pobliskich okolic ciała. W otaczających staw ramienny mięśniach tworzą się tzw. punkty spustowe (trigger point). Punkt spustowy to miejsce nadwrażliwości, dużej bolesności zlokalizowany zazwyczaj w mięśniu o zwiększonym napięciu lub w obrębie powięzi mięśniowej. Taki punkt jest bolesny przy nacisku, może być źródłem lokalnego lub promieniującego (w inne miejsce ciała) bólu [12, 14]. Punkt spustowy powstaje najczęściej w wyniku urazu lub długotrwałych mikrourazów często związanymi z pracą zawodową [15].
Punkty spustowe mogące rzutować do barku, znajdują się w nie tylko w okolicy stawu ramiennego i łopatki, ale również bardzo często w mięśniu biodrowo – żebrowym w okolicy odcinka piersiowego kręgosłupa. Pozycje statyczne, ciężka praca fizyczna a także długotrwały stres i negatywne emocje (nienawiść, lęk czy strach) mogą stworzyć warunki aby rozwinęły się punkty spustowe, mogące być źródłem dolegliwości bólowych w obrębie barku. Źródłem bólu barku może być również znajdująca się w jego okolicy blizna (np. po zabiegu operacyjnym) [10, 18]. Problem z blizną, można wytłumaczyć na zasadzie przyszytego w jednym miejscu do ciała ubrania, które przy próbie poruszenia hamowałoby ruchy.

Zespół bolesnego barku nie dotyczy tylko pacjentów ortopedycznych. Występuje również u pacjentów neurologicznych, szczególnie kiedy dochodzi do porażenia połowiczego. Udar, bądź mózgowy incydent naczyniowy spowodowany jest brakiem dopływu krwi do mózgu. Do takiego stanu dochodzi w wyniku zablokowania bądź pęknięcia tętnicy doprowadzającej krew do mózgu. Taki stan pozbawia komórki mózgowe tlenu i substancji odżywczych. Powoduje to, że przestają tymczasowo funkcjonować, a niektóre obumierają. W wyniku tych procesów dochodzi do wielu zaburzeń, u wszystkich pacjentów obserwujemy utratę prawidłowego napięcia mięśniowego po stronie bezpośrednio zajętej porażeniem. Uniemożliwia to choremu wykonywanie normalnych kontrolowanych ruchów, co utrudnia czynności dnia codziennego. Oprócz niepełnosprawności fizycznej może dojść do zaburzeń czucia powierzchownego i głębokiego. Pacjent może nie czuć dotyku na skórze, może mieć trudności z określeniem pozycji np. ramienia czy swojego tułowia [19].

Ramię pacjenta jest osłabione, mięśnie zwiotczałe, bark obniżony. Wszystkie wspomniane mięśnie odpowiedzialne za centralizację głowy kości ramiennej i łopatki nie pełnią swojej funkcji. Dochodzi do destabilizacji barku i zaburzenia ruchów łopatki. Obserwujemy tzw. wiszący bark i brak funkcji ruchowych barku i całej kończyny górnej. W tym okresie niezmierne ważne jest prawidłowe postępowanie fizjoterapeutyczne polegające na prawidłowym układaniu pacjenta w łóżku i wykorzystywanie technik odtwarzania ruchu i stabilizacji stawu [7, 19, 20]. Stabilizacja łopatki i centralizacja głowy kości ramiennej to nieodzowny warunek aby pacjent miał dobrą ruchomość w stawie barkowym i mniejszy ból a co za tym idzie lepszą sprawność ruchową całej kończyny górnej. Może to też uchronić takiego pacjenta przed rozwinięciem zespołu bolesnego barku [7, 19, 21].

W Zespole Bolesnego Barku niezwykle ważna jest odpowiednia diagnostyka, aby pacjent trafiający do fizjoterapeuty mógł zostać „poprowadzony” w najlepszy sposób. Terapia w Zespole Bolesnego Barku oparta jest głównie na zabiegach z zakresu terapii manualnej, terapii tkanek miękkich, a także fizykoterapii. Bardzo ważnym elementem są również ćwiczenia stabilizacyjne i rozciągające w obrębie stawu ramiennego.

Piśmiennictwo

1. Luime J.J., Keos B.W., Hendriksen I.J.M., Prevalence and incidence of shouder pain in the genaral population; a systematic review., Scan. J. Rheumatol., 2004, 33, 73–81.
2. Jones D.S., Chattopadhyay C., Suprascapular nerve block for the treatment of frozen shoulder in primary care: a randomized trial. Br. J. Gen. Pract., 1999, 49, 39–41.
3. Brzeziński K., Jarosz M., Kondracki B, Ocena długoterminowej skuteczności blokady nerwu nadłopatkowego w leczeniu zespołu bolesnego barku — doniesienie wstępne., Polska Medycyna Paliatywna 2005, tom 4, nr 3, 101 – 106
4. Thelen M., Dauber J., Stoneman P., The Clinical Efficacy of Kinesio Tape for Shoulder Pain: A Randomized, Double-Blinded, Clinical Trial., Journal of orthopaedic & sports physical therapy, volume 38, number 7, july 2008, 389 – 395
5. Green S, Buchbinder R, Hetrick S., Physiotherapy interventions for shoulder pain., Cochrane Database Syst Rev. 2003;CD004258. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004258
6. Guerra de Hoyos JA, Andres Martin Mdel C, Bassasy Baena de Leon E, et al., Randomised trial of long term effect of acupuncture for shoulder pain., Pain. 2004;112:289-298. http://dx.doi.org/10.1177/0363546504270998
7. Dziak A., Tayara S. Bolesny Bark., KASPER, Kraków, 1998
8. Kaya E., Zinnuroglu M., Tugcu I., Kinesio taping compared to physical therapy modalities for the treatment of shoulder impingement syndrome., Clinical Rheumatology Volume 30, Number 2, 201-207
9. Frost A., Robinson C. The Painful Schoulder., Surgery (Oxford) Volume 24, Issue 11, November 2006, Pages 363-367
   Chaitow L., Fritz S. – Masaż leczniczy. Badanie i leczenie mięśniowo – powięziowych punktów spustowych., Elsevier Urban and Partner, Wrocław, 2010
10. Ignasiak Z., Janusz A., Jarosińska A. Anatomia człowieka., Wydawnictwo AWF Wrocław, 2002
11. Lewit K. Materiały szkoleniowe ., Warszawa, 2009
12. Janda V ., Evaluation of muscular imbalance. In: Liebenson C(ed) Rehabilitation of the spine., Williams and Wilkins, Baltimore, 1996
13. Travell J.,Simons D., Myofascial pain and dysfunction. Lower body., Williams and Wilkins, Baltimore, 1992
14. Kostopoulus D., Rizopoulos K., The manual of trigger point and myofascial therapy. Slack Inc, Thorofare.2001,m NJ, p20
15. Mense S., Simons D., Muscle pain. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2001
16. Tullos HS, Bennett JB, Braly WG., Acute shoulder dislocations: factors influencing diagnosis and treatment., Instr Course Lect., 1984, 33, 364-85
17. Lewit K, Olsanska S., Clinical importance of actives scars: abnormal scars as a causa of myofascial pain., Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2004, 27(6), 399-402
18. Cieślar – Korfel A., Usprawnianie po udarze mózgu. Poradnik dla terapeutów i pracowników podstawowej opieki zdrowotnej., Wydawnictwo: Elipsa – Jaim., Kraków, 2002
19. Roy C., Shoulder pain in hemiplegia: a literature review, Clin Rehab, 1988; 2, 35–44
20. Materiały szkoleniowe kursu „ Spastyczność”, Benedikt Bomer – IPNFA Advanced Instruktor, Kraków, 2007